ятрогенный характер кашля что это

Кашель иной этиологии: ДВХ, ГЭРБ, психогенный и лекарственный кашель, кашель у пожилых и онкологических пациентов. Глава 7

Рассмотрены дополнительные факторы, которые могут сопровождаться развитием кашля, а именно ДВХ, ГЭРБ, онкологические заюолевания, пожилой возраст и пр..

Хотя генез кашлевого синдрома чаще всего объясняется приведенными выше причинами, список возможных этиологических факторов ими не ограничивается. Ниже будут рассмотрены дополнительные факторы, которые могут сопровождаться развитием кашля.

Дисфункция вокальных хорд. Дисфункция вокальных хорд (ДВХ) относится к одной из форм функциональных нарушений дыхания. Общая распространенность ДВХ неизвестна. Клиническая картина складывается из эпизодов персистирующей одышки, кашля и свистящих хрипов (wheezing) проводного характера. Кашель сухой, «лающий» сочетается с изменением голоса (охриплость), раздражением горла.

Внезапные приступы одышки и инспираторный стридор, в отличие от бронхиальной астмы, длятся короткое время (минуты), проходят спонтанно, однако протекают с более тяжелой эмоциональной окраской, чувством страха смерти.

Развитие нарушений дыхания объясняют преходящей обструкцией верхних дыхательных путей вследствие их парадоксального перекрытия вокальными хордами во время вдоха. Провоцирующими факторами приступа могут стать вирусные инфекции, ингаляционные агенты, физические нагрузки, ГЭРБ, психологические расстройства. Развитие неадекватной одышки и появление сильного кашля во время физических нагрузок у элитных атлетов, у детей также может быть связано с ДВХ.

Дифференциальная диагностика ДВХ затруднена. Приступы нарушений дыхания при ДВХ имитируют БА и нередко требуют вызовов «скорой помощи» и госпитализаций. У больных с ДВХ часто ошибочно устанавливается диагноз БА, а отсутствие ответа на лечение объясняют тяжелой, рефрактерной БА, стероидозависимостью. Усложняет диагностику и то, что ДВХ может сосуществовать с БА.

Диагностика предусматривает, прежде всего, знание врачом основных клинических проявлений ДВХ:

«Золотым стандартом» диагностики является оптоволоконная ларингоскопия, которая позволяет увидеть парадоксальные движения голосовых связок во время приступа. Использование видеотехнологий и проведение нагрузочных тестов повышает эффективность диагностики.

Спектр лечебных возможностей при ДВХ узок. Необходимо избегать воздействия триггеров, применять методы релаксирующей дыхательной гимнастики, методы биологической обратной связи. Обязательной является психологическая поддержка. При остром приступе используют ингаляции гелиокса, седативные средства.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Считается, что в структуре причин хронического кашля во всех возрастных группах гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) составляет 10–21%. Кашель имеет свои клинические особенности: он непродуктивный, усиливается после еды, в положении лежа на спине. Клинические проявления ГЭРБ могут быть классическими. Однако рефлюкс-индуцированный кашель может возникать и при латентном течении, когда нет явных симптомов изжоги и регургитации. Описаны случаи, когда хронический кашель был единственным проявлением ГЭРБ. У пациентов с микроаспирацией желудочно-кишечные симптомы ГЭРБ более явные и предшествовуют появлению кашля.

Существуют две основные теории, объясняющие развитие кашля при ГЭРБ.

1) Рефлекс-теория. Считается, что раздражение рецепторов слизистой оболочки дистальной части пищевода кислым желудочным содержимым стимулирует опосредуемый парасимпатическим отделом кашель (ваго-вагальное рефлекторное влияние на бронхи), то есть, происходит индукция вагусно-пищеводного трахеобронхиального кашлевого рефлекса.

2) Рефлюкс-теория. Согласно этой теории, кашель вызывается стимуляцией кашлевого рефлекса с рецепторов гортани и трахеобронхиального дерева при микроаспирации содержимого пищевода.

Рис. 1. Две теории развития кашля при ГЭРБ.

Одной из важных составляющих развития кашля у больных ГЭРБ является концепция «порочного круга». Предполагается, что хронический кашель может спровоцировать связанное с глотанием расслабление нижнего пищеводного сфинктера или его транзиторную релаксацию, которая на фоне повышенного трансдиафрагмального давления может привести к рефлюксу. Клиническая значительность понимания этих механизмов указывает на необходимость применения терапии, направленной на устранение причин развития «порочного круга» кашля.

Рис. 2. «Порочный круг» развития хронического кашля при ГЭРБ.

Следует помнить, что и различные лекарственные средства (эуфиллин, антагонисты ионов кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты) могут вызывать расслабление нижнего пищеводного сфинктера, провоцировать и усиливать клиническую симптоматику.

Чтобы установить связь кашля с ГЭРБ, используют стандартные методы диагностики – фиброгастроскопию и суточную рН-метрию. Возможные взаимоотношения ГЭРБ с кашлевым синдромом могут быть выявлены и с помощью специальных опросников для пациента.

Хронический кашель продолжительностью более 8 недель

Отсутствие влияния факторов внешней среды и курения

Отсутствие приема иАПФ

Рентгенограмма органов грудной клетки без отклонений или без клинически значимых отклонений от нормы

Исключение симптомов бронхиальной астмы: отсутствие эффекта в ответ на антиастматическую терапию или тест с метахолином

Исключение кашлевого синдрома верхних дыхательных путей

Исключение неастматического эозинофильного бронхита: отрицательный результат при условии правильно проведенного анализа мокроты исследования отрицательные, или кашель не уменьшился после применения иГКС

Табл. 1. Характерный клинический профиль для выявления кашля, вызванного ГЭРБ

Лечение ГЭРБ-ассоциированного кашля включает модификацию факторов, участвующих в механизмах его развития, диетические мероприятия и применение препаратов, снижающих кислотную секрецию. Длительность терапии составляет 4-8 недель, а в некоторых случаях до 3 месяцев.

Снизить массу тела при ожирении

Отказаться от курения и ограничение алкоголя

Избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 ч до сна

Избегать ситуаций, ведущих к повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг, работа, сопряженная с наклоном туловища вперед, физические нагрузки с перенапряжением мышц брюшного пресса)

При явлениях изжоги или регургитации в положении лежа необходимо поднять изголовье кровати

Избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе

Табл. 2. Изменение образа жизни, рекомендованные при лечении ГЭРБ-ассоциированного кашля

Препаратами первой линии при лечении ГЭРБ и ГЭРБ-ассоциированного кашля являются ингибиторы протонной помпы: омепразол по 20 мг 2 раза в день, пантопразол по 40 мг в день и другие аналоги. Рекомендуются прокинетики (итоприда гидрохлорид — 50 мг 3 раза в день), альгинаты, антацидные средства (алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты — алюминия гидроксид 3,5 г и магния гидроксид 4,0 г в виде суспензии, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг), адсорбенты.

Лекарственный кашель. Такой кашель является класс-эффектом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Предлагаемые показатели частоты кашля, обусловленного применением любых ИАПФ, варьируют от 0,7 до 44%. Кашель сухой, приступообразный, напоминает кашлевой вариант бронхиальной астмы или коклюш взрослых.

Кашель обычно начинается через одну две недели, но может появиться и после шести месяцев от начала терапии.

Женщины страдают чаще, чем мужчины.

Кашель обычно проходит через неделю после прекращения приема препаратов, но может разрешаться и через месяц.

Наличие бронхиальной астмы не влияет на частоту развития кашля.

Иногда сопровождается бронхообструкцией.

Табл. 3. Характерные особенности капотенового кашля.

Механизм, отвечающий за ИАПФ-индуцированный кашель, неизвестен. Обсуждается значение повышения локальной концентрация кининов (брадикинина), субстанции Р, простагландинов, тромбоксана. Брадикинин может вызывать кашель путем стимуляции афферентных немиелиновых С-волокон блуждающего нерва. Остается неясным, почему кашель возникает только у некоторых пациентов, получавших ИАПФ. Предполагают роль генетических факторов.

Хронический кашель может быть связан и с применением лекарственных препаратов, к нежелательным эффектам которых относят развитие интерстициальных поражений легких (метотрексат, амиодарон, циклофосфамид, нитрофураны), способствующих бронхиальной обструкции и гиперреактивности бронхов (бета-блокаторы, аспирин, НПВП), связанных с рефлюкс-эзофагитом (стероиды, бифосфонаты, теофиллины, антагонисты кальция). Применение муколитиков и отхаркивающих также инициирует кашель.

Психогенный кашель. При дифференциальной диагностике хронического кашля нужно помнить об уникальном виде кашля, не имеющем органической причины. Речь идет о психогенном кашле. Для его описания применялись различные термины: «функциональный кашель», «психогенный кашлевой тик», «синдром непроизвольного кашля», «соматический кашлевой синдром», «привычный кашель». В настоящее время вместо прижившегося во врачебной среде термина «психогенный кашель» постепенно внедряется термин «соматический кашлевой синдром».

Психогенный кашель чаще встречается у девочек в подростковом возрасте, но может развиваться и у взрослых. Это дневной, непродуктивный, громкий, «лающий» или напоминающий «крик диких гусей» кашель. Нарушения психоэмоционального статуса, стрессовые ситуации, включая сексуальные проблемы, считаются пусковым факторами.

К основному диагностическому критерию относят тот факт, что кашель перестает беспокоить пациента во сне (sine qua non). Все данные радиологических, серологических, клинических, эндоскопических исследований находятся в пределах нормы. У больных может быть ошибочно диагностирована бронхиальная астма.

Лечение функционального кашля составляют различные виды суггестивной терапии и гипноза.

Рис. 3. Основные подходы суггестивной терапии.

Необъяснимый кашель. К одному из фенотипов ГЧКС относят так называемый «необъяснимый» (unexplained) хронический кашель. Предлагались и другие определения: идиопатический, непонятный, неразрешимый, резистентный к терапии, рефрактерный, криптогенный, функциональный, и даже непокорный.

Идиопатический (необъяснимый) кашель и в настоящее время относится к одному из загадочных феноменов. Считают, что в общей структуре хронического кашля его реальная частота не превышает 10%. Чаще он преобладает у женщин, что объясняют гендерными различиями чувствительности порога кашлевого рефлекса и сенсорных рецепторов.

Диагноз «необъяснимого» кашля является диагнозом исключения. Подобный кашель плохо контролируется и существенно ухудшает качество жизни.

Группа экспертов в рекомендациях по лечению необъяснимого кашля дает следующее определение необъяснимого кашля: необъяснимым ХК у взрослых принято считать кашель, который сохраняется дольше, чем 8 нед, и остается необъяснимым после обследований и контролируемого терапевтического лечения, проведенного в соответствии с лучшими опубликованными практическими рекомендациями (Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report, 2015).

Для лечения необъяснимого кашля рекомендуется проведение комплексной поведенческой терапии. В нее входят консультации, обучение технике подавления кашля, дыхательные упражнения. За рубежом используется габапептин, применение которого сопряжено с риском побочных эффектов. Применение ГКС возможно только при наличии эозинофилии и повышенного уровня оксида азота. Эмпирическое использование ингибиторов протонной помпы не рекомендуется.

Кашель у пожилых. Стратегии контроля кашля у пожилых с нарушением физического и ментального статуса уделяется недостаточное внимание. Кашель у пожилых определяется как «неэффективный», «ленивый», он сочетается с нарушением мукоцилиарного клиренса. Кашель может возникать во время или после еды, может сочетаться с поперхиванием, дыхательными расстройствами.

У пожилых людей при развитии когнитивных нарушений отмечается депрессия кашлевого рефлекса, что в сочетании с дисфагией играет решающую роль в развитии аспирационных пневмоний. У пожилых с синдромом «хрупкости» слабая реакция на кашлевые стимулы. Развивается сложная цепочка взаимоотношений: деменция → дисфагия → дистуссия→ атуссия → «немая» аспирация → пневмония. Наличие аспирационной пневмонии в многом определяет прогноз у таких пациентов.

Рис. 4. Схема развития аспирационной пневмонии, ассоциированной с дисфагией и нарушениями кашлевого рефлекса.

В развитии аспирационных пневмоний определенное значение приобретает постельный режим, депрессия, применение седативных и снотворных препаратов. Паркинсонизм, цереброваскулярные, тяжелые сердечно-сосудистые и другие хронические заболевания, ГЭРБ также влияют на чувствительность к триггерам кашля.

Для профилактики аспирационных пневмоний используется функционально-ориентированная терапия, направленная на восстановление активности кашлевого рефлекса. Применяют различные вокальные упражнения. С целью повышения кашлевого рефлекса рекомендуют прием ИАПФ и амантадина. Для уменьшения чувства голода, особенно при госпитализации, рекомендуется более частый прием пищи. Остаются актуальными гигиена полости рта и прием пищи в положении сидя.

Кашель у больных раком легкого. Ассоциированные с раком и метастатическим поражением легких симптомы включают кашель, одышку, боль. Упорный, мучительный, болезненный кашель является распространенным симптомом рака легкого и развивается у 60% пациентов.

Методы паллиативной помощи при кашлевом синдроме у больных с раком легкого недостаточно известны и сбалансированы, поэтому требуется оптимизация менеджмента кашля у этой тяжелой категории пациентов.

При эндобронхиальной локализации рака осуществляется специфическое хирургическое лечение, радио- и химиотерапия. При коморбидных заболеваниях (ХОБЛ, бронхоэктазы, инфекции) проводится протуссивная терапия: N-ацетилцистеин, амброксол, ингаляции гипертонических растворов.

Симптоматическая терапия кашля включает весь спектр противокашлевых препаратов, а при их неэффективности рекомендуют применять ингаляции лидокаина. Лидокаин, обладая местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевой рефлекс. Проводятся ингаляции 5% раствора лидокаина с помощью небулайзера.

Имеются данные об использовании фуросемида для уменьшения респираторных симптомов у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. У больных с терминальной стадией рака легкого через 30-40 минут после ингаляций фуросемида в дозе 20 мг через небулайзер отмечается уменьшение одышки, кашля длительностью 4 часа и более. Результат положительного действия ингаляций фуросемида объясняют блокадой легочных С-волокон в эпителии бронхов.

Немедикаментозные методы включают консультации, образовательные программы, супрессивную кашлевую технику, дыхательные упражнения.

Рис. 5. Рекомендованные дозировки препаратов для купирования кашлевого синдрома у пациентов с раком легкого.

Источник

Типы кашля у взрослых

Данный симптом может сопровождать различные болезни. Когда же возникает кашель и при каких заболеваниях? Вызвать его у взрослых способны трахеит, фарингит, ларингит (в том числе «лекторский») и бронхит.

Каждый кашляет по-своему, это зависит от особенностей заболевания. У одного и того же человека в разные периоды кашель может быть различным в зависимости от причины, которой он вызван. Врачу, который ставит диагноз, важно знать симптомы и уметь определить вид кашля. Существует много симптомов, помогающих правильно определить тип кашля, например, нужно выяснить его тембр, длительность приступов, время появления, внешний вид мокроты и пр. Сегодня мы поговорим с Вами лишь о некоторых, наиболее распространенных видах этого симптома, сопровождающего различные заболевания, а также научимся отличать простудный тип кашля от других.

Критерий сравнения 1 − качество и количество мокроты

Сухой (непродуктивный) кашель Не сопровождается выделением мокроты и не приносит облегчения.

Такой кашель может служить симптомом следующих болезней:

Иногда в зависимости от того, как звучит сухой кашель, можно установить, симптомом какого заболевания он является. В случае названных выше болезней доктор может прописать использование сиропа, способного перевести сухой тип кашля во влажный. Не слишком навязчивый сухой кашель, вызванный пересыханием слизистой глотки или скоплением слизи при входе в гортань, скорее всего, указывает на такое заболевание, как фарингит. При нем врач может назначить ингаляции, теплое питье и смягчающие боль в горле пастилки и леденцы.

Влажный (продуктивный) кашель

Сопровождается выделением мокроты. Это вязкая жидкость, которую вырабатывают слизистые дыхательных путей: легкие, бронхи, горло, носоглотка. С мокротой из человеческого организма выводятся микробы и продукты их жизнедеятельности.

Чтобы вылечить влажный кашель, необходимо вывести скопившуюся мокроту из легких и бронхов. В этом случае врачи назначают взрослым отхаркивающие или разжижающие мокроту сиропы и настойки.

Важно знать!

Противопоказано лечить влажный (продуктивный) кашель с помощью противокашлевых препаратов, то есть таких, которые подавляют кашлевый рефлекс.

Критерий сравнения 2 − характер кашля

Приступообразный кашель чаще всего случается в первые дни болезни, активизируясь вечером и ночью. Приступы следуют один за другим, нет возможности откашляться, между этими моментами бывает трудно сделать вдох. Причина проблемы состоит в сухости дыхательных путей и отсутствии мокроты. Горло раздражается, и приступы происходят снова и снова. Периодический кашель может возникнуть внезапно и сохраниться как на короткий, так и на длительный период. Если Вы замечаете, что кашляете время от времени, но уже довольно давно, то нужно найти причину. Это может быть аллергия на животных, пыль или цветение, иногда даже на присутствие определенного человека или на некую ситуацию. Обычно такой кашель называют психосоматическим. Короткий или однократный кашель может возникнуть при вдыхании дыма и любых других раздражающих веществ или когда в дыхательные пути попадают кусочки пищи.

Критерий сравнения 3 − тембр кашля

Лающим называют сухой кашель, похожий, как несложно предположить, на громкий лай собаки. Такая ситуация связана с тем, что мокрота становится вязкой и ее трудно или невозможно откашлять. Сиплый или хриплый кашель с глухими и свистящими звуками говорит о таких заболеваниях, как ларингит, трахеит, бронхит или пневмония. При ларингите и трахеите кашель сопровождается сиплым голосом, а при бронхите и пневмонии – грудными хрипами. Беззвучный кашель может быть связан с серьезным воспалением голосовых связок. Иногда он возникает у пациентов с крайним истощением или сердечной недостаточностью.

Критерий сравнения 4 − время появления кашля

Утренний кашель встречается при хронических воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей. Он особенно характерен для курильщиков. Такой тип вызван тем, что за ночь происходит накопление мокроты, которая не отходит и к утру провоцирует кашель. Вечерний или ночной кашель возникает из-за того, что у лежащего человека накапливается мокрота, которая во сне не откашливается долгое время. Более того, мокрота в горизонтальном положении может скапливаться в гортани, провоцируя приступы.

Критерий сравнения 5 – степень обострения кашля

Острый кашель обычно продолжается не больше трех недель. Причины могут быть разнообразными, чаще всего это ОРВИ, то есть вирусные инфекции носа, носоглотки и горла. Если кашель имеет инфекционный характер, то важным симптомом является повышение температуры. Острый кашель также может сопровождать такие заболевания, как бронхит, аллергия, пневмония, он может возникнуть из-за чего-то попавшего в дыхательные пути, из-за пыли и раздражающих газов. Если кашель имеет простудный характер, то вначале он сухой, а через несколько дней переходит во влажный тип, что служит признаком начала выздоровления. Затяжной кашель длится иногда месяцами и может перейти в хронический тип. Он должен серьезно насторожить больного, так как может свидетельствовать о серьезном заболевании. В подобной ситуации следует как можно скорее обратиться к врачу. Хронический кашель может продолжаться больше 3–8 недель, что, как правило, сильно выматывает и изнуряет. Иногда при хронической форме начинает кружиться или болеть голова и возникает слабость. Причинами могут выступать различные заболевания, вызванные инфекциями, например, бронхиальная астма. Хронический кашель часто возникает у активно курящих взрослых людей, поэтому в обиходе его называют бронхитом курильщика. Чтобы вылечить его, лучше всего бросить курить.

Источник

Классификация ятрогений.

Тактика врачей и медицинских работников, применяемая с целью уменьшения ятрогенных заболеваний.

Врачам любой специальности, а также всем медицинским работникам, необходимо непрерывно повышать свою квалификацию, совершенствовать свои навыки, уметь концентрировать свое внимание на особенностях каждого пациента. Также не стоит забывать о врачебной этике, при общении с пациентами и таком понятии, как медицинская тайна.

Пациенты, которые обращаются за медицинской помощью, во избежание развития ятрогений, должны изучать отзывы о медицинском учреждении, непосредственно о квалификации врача, к которому собираются обратиться. Стоит отметить, что часто жертвами ятрогений становятся пациенты из категории «профессиональных» больных, которые сами себе ставят диагнозы и также сами себе назначают лекарственные препараты. Данная категория пациентов пребывает в ипохондрическом синдроме, что относится к разряду психосоматических расстройств, поэтому такие люди, ищут заболевание там, где его нет и, как правило, нуждаются в помощи психолога, а иногда и психотерапевта. Данная тема является очень сложной и болезненной как для врачей, так и для пациентов и их родственников. Так как для врача, любящего свою профессию, каждая ошибка, особенно со смертельным исходом – это личная трагедия. Данное обстоятельство не оправдывает врачебных ошибок, но бывают случаи, когда врачи пытались сделать все возможное для сохранения жизни пациентов. Совсем другое дело, когда эти ошибки делаются мимоходом, в результате низкого профессионализма доктора, медицинского работника или в результате халатности.

Источник

Орлова Н.В. Кашель в обзоре современных рекомендаций // Медицинский совет. 2019. № 6. С. 74–81.

Кашель в обзоре современных рекомендаций

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Информация об авторе:

Кашель является одним из самых распространенных симптомов. Кашель не только сопровождает заболевания дыхательной системы, но и присутствует при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, пищеварительной системы, ЛОР-органов и др. Это обусловлено как непосредственным раздражением кашлевых рецепторов при заболеваниях, так и стимуляцией кашлевого центра. В схему диагностического поиска входят заболевания эндокринной системы, системные заболевания, поражение средостения, неврологическая патология и др. Для диагностики имеет значение не только лабораторно-инструментальное обследование, но и внимательная оценка характеристик кашля. Наибольшего внимания требует диагностика хронического кашля и исключение жизнеугрожающих причин. В статье представлены обновленные рекомендации CHEST по диагностическому поиску кашля и рекомендации по алгоритму ведения пациентов с основными причинами кашля. Рассмотрены основные группы препаратов, применяемые для купирования кашля.

Ключевые слова: кашель, диагностика, руководство CHEST, лечение

Для цитирования: Орлова Н.В. Кашель в обзоре современных рекомендаций. Медицинский совет. 2019; 6: 74-81.

Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Management of cough in the review of current guidelines

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov» of the Ministry of Health of the Russian Federation: 117997, Russia, Moscow, Ostrovityanova St., 1

Orlova Natalia Vasilyevna – Dr. of Sci. (Med.), Professor of Chair for Intermediate Level Therapy, Paediatrics Department, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Pirogov Russian National Research Medical University» of the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow

Cough is one of the most common symptoms. Cough not only accompanies the respiratory system diseases, but also occurs in diseases of the cardiovascular system, the digestive system, the upper respiratory tract, etc. This is initiated both by the direct irritation of cough receptors in diseases and stimulation of the cough center. The diagnostic search pattern includes endocrine system diseases, systemic diseases, mediastinal lesions, neurological pathology, etc. Not only laboratory and instrumental examination is important for diagnosis, but also a careful assessment of cough characteristics. The diagnosis of chronic cough and the exclusion of life-threatening causes demand the most attention. The article presents updated CHEST cough guidelines for diagnostic cough search and management algorithms for establishing the main causes of cough. The main groups of drugs used to relieve cough are considered.

Keywords: cough, diagnostics, CHEST guidelines, treatment

For citing: Orlova N.V. Management of cough in the review of current guidelines. Meditsinsky Sovet. 2019; 6: 74-81.

Conflict of interest: The author declare no conflict of interest.

Кашель – один из самых распространенных симптомов заболеваний. По статистике, в Европе кашлем страдает свыше 30% населения в возрасте от 20 до 50 лет. Несмотря на то что курят преимущественно мужчины, кашель все-таки чаще наблюдается у женщин (60–70%).

Кашлевой акт представляет собой форсированный выдох через рот, вызванный сокращениями мышц дыхательных путей из-за воздействия на кашлевые рецепторы различных раздражителей. В начале кашлевого акта происходит короткий и глубокий вдох, затем – рефлекторное сокращение мышц гортани, приводящее к закрытию голосовой щели. Под действием последующего резкого сокращения брюшных, межреберных мышц и бронхиальной мускулатуры происходит повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления, затем – форсированный выдох с одновременным раскрытием голосовой щели, что сопровождается громким звуковым эффектом. Скорость потока воздуха при кашле, увлекающего за собой инородные частицы из воздухоносных путей, может достигать скорости звука. Известный американский пульмонолог Ch. Jacrson назвал кашель «сторожевым псом легких». Действительно, кашель является защитным рефлексом, физиологическая роль которого направлена на очищение дыхательных путей от посторонних веществ и продуцируемой слизи, предупреждение механических препятствий, нарушающих проходимость воздухоносных путей. Кромке кашля, в защите дыхательной системы участвуют также другие механизмы: мукоцилиарный клиренс, при котором за счет движения реснитчатого эпителия происходит выведение инородных частиц. Мукоцилиарный клиренс также выполняет защитную функцию за счет содержания в слизи специфических и неспецифических факторов иммунной защиты, увлажнения воздуха, фильтрации аллергенов и токсических веществ. Еще одним рефлексом, направленным на защиту дыхательных путей, является бронхоспазм. Бронхоспазм принято рассматривать как синдром заболевания, в то же время он является рефлекторным актом, препятствующим попаданию инородных частиц в нижние отделы дыхательных путей.

Рефлекторная дуга при кашле формируется, как и при других рефлексах, за счет возбуждения рецепторов, в данном случае кашлевых, расположенных в туссогенных зонах. Последовательность передачи импульсов по рефлекторной дуге последовательно включает: передачу возбуждения от рецепторов по афферентной дуге кашлевого рефлекса по ветвям блуждающего, тройничного, возвратного и диафрагмального нервов; активацию кашлевого центра, расположенного в продолговатом мозге; далее по эфферентной части дуги кашлевого рефлекса импульс передается к грудным и брюшным мышцам, мышцам диафрагмы, формирующим кашлевой акт [1].

Кашлевые рецепторы расположены в дыхательных путях: носу, придаточных пазухах, глотке, гортани, трахее, бронхах, плевре, а также располагаются в слуховом проходе, евстахиевой трубе, перикарде, диафрагме, желудке, дистальной части пищевода. Такая локализация рецепторов обуславливает возникновение кашля не только при заболеваниях дыхательной системы, но и при внелегочных заболеваниях. В дыхательной системе кашлевые рецепторы отсутствуют в альвеолах и мелких бронхах, поэтому кашель проявляется на этапе достижения мокроты или вовлечения в воспаление средних и крупных бронхов. Кашлевые рецепторы разделяются на механо-рецепторы, располагающиеся в эпителии дыхательных путей и чувствительные к механическому воздействию (прикосновение и смещение частиц), и хеморецепторы, располагающиеся в стенках альвеол и дистальных отделах дыхательных путей, чувствительных к воздействию щелочей, кислот, инородных газовых примесей, биологически активных веществ. Биологически активные вещества, участвующие в воспалении, такие как серотонин и брадикинин, оказывают свое влияние как через периферические рецепторы, так и непосредственно на кашлевой и дыхательный центры. В центральной регуляции кашлевого рефлекса участвуют опиоидные рецепторы.

Раздражающие факторы, приводящие к кашлю, разделяют на термические, примером является холодовая бронхиальная астма; химические – примером является токсический бронхит, ГЭРБ; физические – примером является микро- и макроаспирация мокротой, назальной слизью, пылью и др. К раздражению кашлевых рецепторов могут приводить воздействие лекарственных веществ, медиаторов воспаления, аллергенов, изменение влажности воздуха.

Выделяют поствирусный кашель, развивающийся за счет повышения кашлевого рефлекса, стимулированного вирусным воспалением. Кашель может продолжаться после перенесенного острого вирусного заболевания до 3–8 недель. Если в первую неделю ОРВИ превалирует роль воспалительного и рефлекторного механизмов кашля, то причиной «остаточного» кашля (без осложнения ОРВИ) часто является персистирующая гиперчувствительность кашлевых рецепторов. Синдром кашлевой гиперчувствительности – это хронический мучительный кашель, причины которого при обследовании выявить не удается. Этот синдром может обостряться после переохлаждения, под воздействием механических или химических раздражителей, при длительной речевой нагрузке, дыма, запаха и др. Дополнительно могут быть ощущения раздражения в горле или за грудиной, охриплость голоса [2].

В то же время кашель является путем передачи инфекционных заболеваний. При кашле с потоком воздуха при респираторной инфекции происходит выброс бактерий и вирусов в радиусе 2–3 м с высокой концентрацией патогенной флоры. Поэтому при контакте с кашляющим человеком с инфекционным заболеванием требуется соблюдение определенных гигиенических правил поведения.

Кашель, являющийся симптомом заболеваний, может сам приводить к развитию осложнений. У кашляющего больного страдает качество жизни, вплоть до развития депрессии. Это обусловлено нарушением сна, утомлением, негативной реакцией окружающих, связанной с опасением, что кашляющий человек может являться источником инфекции. Несмотря на то что далеко не всегда причина кашля инфекционная, тем не менее длительный кашель может приводить к изоляции человека. Часто кашель, может начаться в неподходящее время и в неподходящем месте. Например, во время публичного выступления или во время спектакля в театре, вызывая чувство неудобства и даже стресс у больного. При ведении пациента с кашлем предлагается использовать опросник по качеству жизни, специфический для кашля (Cough Specific Quality of Life Questionaire – CQLQ), состоящий из 28 пунктов и отражающий разные аспекты жизни и здоровья пациента [5]. Снижение качества жизни кашляющего человека сопоставимо с качеством жизни пациента с ХОБЛ или онкологическим заболеванием.

При длительном и интенсивном кашле возможно развитие осложнений: кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, переломы ребер, формирование и/или увеличение диафрагмальных или паховых грыж, нарушение гемодинамики, нарушение ритма сердца, кровоизлияние в мозг, головные боли, нарушение ритма сна, недержание мочи и кала, рвота. В гортани вследствие кашля могут формироваться ангиоматозные полипы, воздушные кисты гортани, неспецифические гранулемы и т. д. Развитие таких образований может приводить к изменению тембра голоса, что особенно негативно сказывается на пациентах с голосоречевыми профессиями.

У пациентов со сниженным кашлевым рефлексом также возможно развитие осложнений, в т. ч. повышается риск пневмонии и смерти от аспирационных состояний. Ослабление кашлевого рефлекса возможно при ОНМК, болезни Паркинсона, депрессии, патологии легких: пневмонии, абсцессе легкого, бронхоэктазах, легочном фиброзе.

Причинами неэффективного кашля могут быть боли в грудной клетке или животе, усиливающиеся во время кашля; паралич или слабость дыхательных мышц, влияющие на механизм кашлевого акта (последствия ОНМК); снижение возбудимости кашлевого центра (например, в старческом возрасте, нарушения газообмена); обструкция экстраторакальных дыхательных путей и снижение экспираторного потока, влияющие на интенсивность воздушного потока во время кашлевого акта (например, из-за бронхиальной слизи).

Таблица. Характер и возможные причины кашля

Table. Nature and possible causes for cough

Трахеит, бронхит, давление трахеи (например, опухолью)

Поражение гортани (круп)

Приступообразный кашель с длинным глубоким вдохом

Бронхиальная астма, сердечная недостаточность, синусит, ХОБЛ, коклюш

Бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхоэктазы, ГЭРБ

Кашель и свистящее дыхание

Бронхиальная астма, ХОБЛ, сердечная недостаточность

При постановке диагноза также важно проанализировать тембр кашля. Кашель разделяют на короткий и осторожный, лающий, звонкий грудной, сиплый, приглушенный, беззвучный (табл.).

Наличие локализации патологического процесса вблизи голосовых связок обуславливает характер кашля, что позволяет провести дифференциальную диагностику. Так, при остром ларингите кашель лающий, «металлический», надсадный, обычно болезненный, может сочетаться с осиплостью голоса и афонией.

По характеру выделения мокроты кашель разделяют на продуктивный (влажный) и непродуктивный (сухой). Основные причины непродуктивного кашля: заболевания верхних дыхательных путей (риниты, синуситы и др.), воздействие аллергенов, вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль), попадание в дыхательные пути инородного тела, бронхиальная астма, рак легкого, плевриты, пневмоторакс, фиброзирующий альвеолит, пневмокониозы, саркоидоз, туберкулез легких, коклюш, ГЭРБ, ТЭЛА, сердечная астма, перикардит, наружный отит [6, 8]. При ряде заболеваний кашель может быть как сухим, так и влажным. Продуктивный кашель встречается при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, пневмонии, бронхиальной астме, раке легкого, абсцессе легкого, туберкулезе легких и др. В случае продуктивного кашля необходимо проведение исследования мокроты. Оцениваются запах, цвет, объем мокроты, разделение на слои, что предварительно может позволить определить заболевание. Так, для гангрены легкого характерна гнойная, двухслойная зловонная мокрота коричневого цвета. Слизистая мокрота чаще наблюдается при ОРВИ, гнойная мокрота характерна для бактериальных инфекций дыхательных путей и имеет желтый или зеленоватый цвет; ржавая мокрота характерна для крупозной пневмонии и сердечной недостаточности; коричневая – для гангрены легкого, черная – для пневмокониозов, малиновая желеобразная – для Фридлендеровской пневмонии, розовая пенистая – для отека легких, тягучая стекловидная – для бронхиальной астмы. Имеет значение количество отделяемой мокроты. При нагноительных заболеваниях, как правило, выделяется большое количество мокроты – гангрена легких, абсцесс, бронхоэктатическая болезнь. Из-за тяжелого состояния лежачие больные часто откашливают мокроту в стакан, при этом можно определить как объем мокроты, так и ее слоистость. Например, трехслойная мокрота встречается при абсцессе легкого, при этом нижний слой состоит из продуктов распада (детрит) и лейкоцитов, средний – из серозной жидкости, а верхний – из слизи, клочьями свисающей в средний слой. Макроскопическое исследование позволяет выявить наличие пробок Дитриха (при гангрене легкого и бронхоэктазах), спирали Куршмана (при бронхиальной астме), пузырьки эхинококка, форменные элементы крови, атипичные клетки. При наличии продуктивной мокроты обязательно проводится бактериологическое исследование: микроскопия мазков, окрашенных по Граму и Цилю – Нильсену, посев и определение чувствительности бактерий к антибиотикам.

Особую настороженность должно вызывать наличие крови в мокроте, что может быть обусловлено жизнеугрожающими заболеваниями. Причиной кровохарканья среди заболеваний дыхательной системы могут быть туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, пневмонии, инфаркт легкого, рак легкого. Выделение крови возможно при интенсивном кашле вследствие травматизации дыхательных путей. Отдельно выделяют кровотечения из-за разрыва крупных легочных сосудов. Среди причин кровохарканья также могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы, в т. ч. ТЭЛА.

Кашель может сопровождать практически все заболевания системы органов дыхания: ОРВИ, бронхит, бронхиальную астму, пневмонию, плеврит и др. Локализация кашлевых рецепторов в области слухового прохода и в евстахиевой трубе обуславливает возможность развития кашля при патологии ЛОР-органов: синдроме постназального затека, серных пробках и др.

Среди внелегочных причин кашля выделяют патологию сердечно-сосудистой системы, что связано с воздействием на кашлевые рецепторы в средостении и перикарде: хроническую сердечную недостаточность, ТЭЛА, пороки сердца, перикардит, аневризму аорты и др. Huchard (1899) указывал на то, что «есть много бронхитов на свете, при которых помогает не ипекакуана, а дигиталис». Для подтверждения заболеваний сердца как причины кашля учитывают наличие заболевания сердца в анамнезе, клинические признаки: нарушения ритма сердца, кардиалгии, одышку, цианоз, признаки сердечной недостаточности, данные обследований: ЭКГ, ЭХО КГ, суточное мониторирование ЭКГ и др.; ответ на терапию. При различных заболеваниях сердца кашель имеет свои особенности. При митральном стенозе кашель приступообразный и сухой, сопровождается затрудненным дыханием, возможно кровохарканье. При хронической лево-желудочковой недостаточности – изнуряющий, громкий кашель, бывает чаще вечером, появляется в горизонтальном положении, сопровождается удушьем. После откашливания может наступить облегчение. При застое в малом круге кровообращения кашель раздражающий, сухой, может появляться «ржавая» мокрота с примесью коричневых включений (бурая индурация легких). Кашель может присутствовать при поражении средостения, что связано с давлением извне на трахею или крупные бронхи, может являться следствием раздражения блуждающего или левого возвратного нерва. Среди причин поражения средостения выделяют: аневризму дуги аорты, расширение легочной артерии, значительное увеличение левого предсердия при митральном стенозе, двойную дугу аорты. Кашель при этом, как правило, сухой, мучительный, громкий, лающий, судорожный. При повреждении возвратного нерва также может присутствовать «хрипение». В последующем при параличе голосовых связок кашель исчезает.

Наличие кашлевых рецепторов в пищеводе, диафрагме и желудке приводит к необходимости проводить дифференциальную диагностику кашля с грыжей пищеводного отдела диафрагмы, ГЭРБ, постхолецистэктомическим синдромом, поддиафрагмальным абсцессом и др. К кашлю могут приводить метаболические расстройства и диффузные болезни соединительной ткани: респираторный оксалоз, подагра, синдром Шегрена. Среди ятрогенных причин необходимо выделить обследования, сопровождающиеся механическим воздействием на рецепторы: бронхоскопия, ларингоскопия, анестезиологическое пособие, также последствия применения кислорода, вдыхание порошковых лекарственных веществ, «капотеновый кашель». Если кашель обусловлен приемом ИАПФ, то после их отмены кашель прекращается. Некоторые эндокринные заболевания приводят к изменению состояния слизистой глотки – гипотиреоз, сахарный диабет, что обнаруживает при обследовании отоларинголог и для уточнения диагноза направляет на консультацию к эндокринологу. Особую трудность дифференциальной диагностики представляет хронический кашель длительностью более 8 недель. Среди основных причин выделяют ГЭРБ, синдром постназального затека, бронхиальную астму (кашлевой вариант), ХОБЛ, «капотеновый кашель». Эти заболевания составляют до 90% причин хронического кашля [4]. У 25% больных с кашлем имеются одновременно две или три причины для кашля [7]. Например, у коморбидных пациентов фактор риска курение может обуславливать развитие ХОБЛ, ХСН, ГЭРБ.

Курение является ведущим фактором риска развития ХОБЛ. Расчет индекса курильщика, учитывающего количество выкуриваемых сигарет в сутки и стаж курения, позволяет с высокой вероятностью предположить наличие ХОБЛ. Золотым стандартом обследования, подтверждающим диагноз ХОБЛ, является исследование функции внешнего дыхания. Параллельное проведение теста на обратимость обструкции дыхательных путей позволяет провести дифференциальную диагностику между ХОБЛ и бронхиальной астмой. Одним из заболеваний, достаточно сложным для диагностики, является трахеобронхиальная дискинезия. В результате слабости эластического каркаса трахеи и крупных бронхов при вдохе происходит пролабирование стенок воздухоносных путей. Клинически это проявляется кашлем и приступами удушья, что имитирует клинику бронхиальной астмы. Диагноз «трахеобронхиальная дискинезия» подтверждается с помощью фибро-бронхоскопии.

Еще одним заболеванием дыхательных путей, приводящим к хроническому кашлю, является коклюш. Это заболевание является инфекционным, сопровождается приступообразным кашлем длительностью до 3 месяцев и более. Наличие возбудителя на поздних этапах подтверждает нарастание титра антител к коклюшу. В анамнезе также возможно указание на контакт с больным с однотипными проявлениями заболевания и отсутствие наличия вакцинации против коклюша.

Внелегочные причины хронического кашля предполагают дополнительное консультирование смежных специалистов и проведение специальных методов обследования. В то же время сбор анамнеза может помочь поставить предварительный диагноз. Так, синдрому постназального затека, как правило, предшествует синусит или ринит различной этиологии, больные могут субъективно ощущать стекание секрета по задней стенке глотки, кашель усиливается в положении лежа. Диагноз ставится на основании проведенной риноскопии или фарингоскопии. При ГЭРБ кашель также усиливается в положении лежа или при наклонах, особенно после еды; прослеживается связь с перееданием; часто сопровождается изжогой, кашель может уменьшаться на фоне приема антирефлюксной терапии. Диагноз ГЭРБ устанавливается после проведения эзофагогастроскопии и суточной рН-метрии пищевода.

Американская коллегия специалистов торакальной медицины на страницах журнала CHEST представила рекомендации по классификации кашля у взрослых и алгоритмы диагностики [3]. Согласно рекомендациям наиболее частыми причинами острого кашля являются респираторные инфекции с вирусным возбудителем. Вирусная инфекция может осложняться пневмонией или являться причиной обострения хронических заболеваний, таких как астма и ХОБЛ. Особо выделяются состояния, являющиеся потенциально опасными для жизни. В первую очередь это туберкулез. Этот диагноз всегда требует настороженности в эндемичных районах или группах высокого риска, даже если рентгенограммы в норме.

У пациента с подострым кашлем рекомендуется в первую очередь исключить жизнеугрожающие состояния: туберкулез, рак легких, ТЭЛА и др. Подострый кашель может быть обусловлен обострением ХОБЛ, синдромом кашля верхних дыхательных путей (UACS) либо сохраняться после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм поиска причин подострого кашля у взрослых

Fig. 1. Diagnostic algorithm for subacute cough in adults

Наиболее частыми причинами хронического кашля являются синдром кашля верхних дыхательных путей (UACS) при риносинусите, бронхиальная астма, ГЭРБ, неастматический эозинофильный бронхит, возможна комбинация этих четырех состояний. Кроме того, хронический кашель может наблюдаться при бронхиолитах, фарингеальной дисфункции, раке легких, туберкулезе, кашле, обусловленном приемом лекарственных препаратов (например, ингибиторы АПФ), бронхоэктатической болезни, атопическом кашле, экстрапульмональных причинах, а также выделяют необъяснимые причины. При хроническом кашле всегда необходимо дообследование для установления причины. Для исключения сердечнососудистой патологии проводят ЭКГ, ЭХО КГ, суточное мониторирование ЭКГ; для исключения неастматического эозинофильного бронхита – исследование мокроты на эозинофилию и т. д.

При всех видах кашля необходимо особенно внимательно отнестись к «симптомам тревоги», исключить состояния, потенциально угрожающие жизни, – это в первую очередь рак легкого. Эти симптомы выделяют «красными флагами». Среди них: кровохарканье; факт курения у пациента старше 45 лет с вновь выявленным кашлем, изменением типа кашля или сопутствующие нарушения голоса; факт курения у пациента 55–80 лет, с индексом курения 30 пачка/лет, который продолжает курить или бросил в течение последних 15 лет; видимая глазом одышка, особенно в покое и ночью; охриплость; системные симптомы – лихорадка; потеря веса; периферические отеки с повышением веса; проблемы с глотанием во время еды или питья; рвота; рецидивирующая пневмония; отклонения в респираторных исследованиях и/или Rg грудной клетки, совпадающие с продолжительностью кашля. При состояниях, отмеченных «красным флагом», следует максимально быстро дообследовать пациента для установления заболевания. При необходимости проводят компьютерную томографию, бронхоскопию и другие обследования (рис. 2).

Американская коллегия специалистов в области торакальной медицины (American College of Chest Physicians, CHEST) подготовила четыре практических руководства с алгоритмом обследования при хроническом кашле различного генеза.

I. Руководство CHEST «Производственные и экзогенные факторы у взрослых с хроническим кашлем» определяет следующий алгоритм:

II. Руководство CHEST «Хронический кашель у взрослых, вызванный гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью». ГЭРБ входит в число самых распространенных причин хронического кашля. При выявленной ГЭРБ (ЭФГС, манометрия пищевода и рН-метрия) лечение проводят согласно рекомендациям гастроэнтерологов:

На фоне соблюдения лечения симптом кашля купируется через 3 месяца, а при отсутствии эффекта рекомендовано рассмотреть возможность хирургических методов лечения. При выраженном нарушении моторной функции пищевода хирургическое лечение нецелесообразно.

III. Руководство CHEST «Лечение необъяснимого хронического кашля».

Американские специалисты отдельно выделили понятие необъяснимого хронического кашля. В эту категорию попадают всесторонне обследованные пациенты с хроническим кашлем согласно руководствам и рекомендациям по заболеваниям с невыявленной этиологической причиной. Пациентам рекомендовано также исключить наличие гиперреактивности бронхов, эозинофильного бронхита, оценить эффективность применения кортикостероидов. В качестве терапии «необъяснимого хронического кашля» предлагается использовать немедикаментозное лечение (мультимодальная логопедическая терапия – приемы подавления кашля, дыхательные упражнения), ИГКС, нейромодуляторную терапию (амитриптилин, габапентин).

IV. Руководство CHEST «Кашель у спортсменов».

Наиболее частой причиной кашля у спортсменов являются бронхиальная астма, включая обусловленную физическим напряжением, инфекционные заболевания органов дыхания, синдром постназального затека, воздействие экзогенных факторов, связанных с видом спорта и с условиями спортивных тренировок. Для диагностики необходимо проведение общеклинического обследования, исследования функции внешнего дыхания с провокационными пробами и пробой на обратимость обструкции, аллергопробы. Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Применяемые препараты должны соответствовать антидопинговым правилам и по возможности не оказывать влияние на процесс тренировок.

Лечение кашля, в т. ч. хронического, должно включать в первую очередь патогенетическую терапию основного заболевания. Купирование кашля является симптоматической терапией.

Препараты от кашля, подавляющие кашлевой рефлекс, разделяют по механизму на центрального действия (опиоидные и неопиоидные) и периферического действия. Препараты центрального действия подавляют кашлевой центр в центральной нервной системе (продолговатом мозге).

Рис. 2. Алгоритм поиска причин хронического кашля у взрослых

Fig. 2. Diagnostic algorithm for chronic cough in adults

Рис. 3. Препараты, применяемые для лечения продуктивного кашля

Fig. 3. Drugs used to treat productive cough

Противокашлевые препараты периферического действия оказывают влияние на слизистую оболочку дыхательных путей, снижая ее раздражение, расширяют гладкие мышцы в стенках бронхов, уменьшая бронхоспазм, обладают противовоспалительной активностью:

При продуктивном кашле подходы к терапии меняются. При наличии мокроты подавление кашлевого рефлекса не проводится во избежание нарушения эвакуации мокроты из бронхов. Назначаются секретолитические и секретомоторные препараты (рис. 5).

Источник